從美國GPO看中國帶量采購模式
日期：2019/1/15
爭議許久的“4+7”城市藥品集中采購已經從文件變成了事實。
在醫保局主導的改革之下，招標和支付制度得到調整，藥品采購中“平衡費用和質量”的壓力被部分轉移給了醫療機構，醫院正逐步成為藥品采購的主體。
有觀點認為，在這樣的大背景下，中國實施“4+7”城市藥品集中采購已經有了中國特色GPO(Group purchasing organizations)的雛形，且將迎來全新的發展機遇。目前，我國GPO采購已在上海和深圳落地，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來我國GPO又將演變成何種格局？
一、美國GPO的利弊
美國百年GPO歷史，對我國醫療體系的GPO業務有著不小的影響。什么是GPO？美國GPO是以會員名義，也就是醫療機構，同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不購買任何產品。
1910年，美國第一家GPO公司成立，上世紀初，GPOs的增長速度非常緩慢，至1962年，美國有10家GPO，1974年增至40家。從80年代開始，隨著醫療健康技術的飛速發展以及人口老齡化，醫療費用支出大幅提升，GPO大規模擴張。
為了更大程度實現集中采購，節約供應鏈管理成本，通常GPO合同周期會持續3-5年。隨著GPO的發展，美國GPO總體呈現出采購規模、金額不斷擴大，集約化程度越來越高的趨勢。
過度集中的GPO很快導致了壟斷問題。1996年，美國醫療衛生強制反壟斷政策中提出了兩個定量指標用于控制GPO組織的采購行為：要求一個醫療機構通過一個GPO采購的某一產品或服務的數量，不能超過該醫療機構該產品或服務總量的35%；同時，一個醫療機構通過某一GPO組織采購的總額，必須低于該GPO組織全部采購總額的20%。
同時，美國健康行業集團采購協會于2005年設置了一套指導GPO行為的道德準則和商業準則，要求其成員每年報告政策信息和商業實踐情況，同時要求其監測市場上可能出現的創新產品，并及時將它們納入采購合同。
目前，美國GPO采購的對象涵蓋藥品、醫療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫院使用的所有產品，與1910年第一家GPO購買的一次性產品（如注射器、導管）相比，范圍得到了極大的擴展。
2010年，美國醫療行業集團采購協會統計結果顯示，美國96%-98%的醫院至少加入了一個GPO，通常醫療機構會選擇加入2-4個GPO，以保證買到質量、價格滿意的藥品；醫院購買總量的72%-80%通過GPO實現。
2010年美國審計署報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫藥集團采購銷售量的90%，最大的GPO所占份額為33%。2013年，美國活躍的GPO組織一度達到頂峰，超過600家，其中30家為全國大型GPO組織。
美國GPO的效果飽受爭議，有研究者認為GPO節省了大量費用，美國醫療供應鏈協會2014年的報告顯示，GPO每年為整個醫療衛生系統節省約550億美元開支，節約和采購相關的人事和管理費用20億美元；也有學者認為GPO并沒有帶來太多的費用節約，也沒有在降低藥價上展現特別好的效果——藥品費用節省僅為10%-15%，醫療器械費用節省約10%-18%；還有學者指出，GPO獲得的價格可能比醫療機構直接和供應商談判要更高，因此沒有給 醫院節省更多成本。美國政府問責辦公室在2002、2003、2010年的研究都表明，GPO合同并不總能獲得比較低的價格。
二、中美GPO對比
我國與美國在醫院所有權、醫保類型、醫保支付方式上存在巨大差異，并且我國醫保的地市級統籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實施，因此完全市場化的采購行為目前在我國不可行。美國式的GPO在我國可能無法照搬，我國需要一種“折中式”、本土化的采購模式。
從理論上講，采購組織越集中，交易成本節約越顯著，帶量采購降價效果越明顯；但采購組織過于集中會產生壟斷的“結構洞”，反而會侵占采購方和供應方利益。所謂結構洞，是指上下游企業在達成交易時的必經之路。醫院和藥企想要達成交易，必須要經過集采組織，那么集采組織就占據了結構洞的位置。
因此，如果是商業性、盈利性的組織，要防止壟斷結構洞的形成，例如，以美國為例，很多文獻顯示：美國30%的醫院參加完GPO采購之后，仍然要二次議價，且仍有30%的議價價格空間，這就是壟斷產生的結果。如果是政府機構主導，整個采購過程不乏降價動力，但是在降價的同時一定要控制藥品的質量風險，防止劣幣驅逐良幣。
美國與中國GPO的主要區別有二。
第一，美國與中國的采購理念明顯不同，美國GPO組織根據會員醫療機構的購買意愿集合訂單并進行價格談判，運用臨床導向來指導藥品購買。購買產品的選擇由臨床一線的醫師及專家組成的臨床委員會決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習慣得到尊重，還兼顧了價格因素。
而我國藥品集中采購中醫療機構的購買意愿僅體現在品種品規上，“臨床療效評價”被簡單的“質量層次劃分”取代；之后價格因素便成了藥品能否中標的唯一因素。這導致采購藥品的實際臨床價值難以保證，但是，價格相對能夠降低更多。
第二，一般美國臨床導向藥品購買是用于藥品目錄制定，仿制藥企業可以組合十幾個品種綁定報價，也就是說，美國的GPO采購通過一張訂單可以聚集大量產品組合，是更廣泛意義上的“以量換價”。
而我國的帶量采購只要不是新特藥，還是要經過2-3家藥企的廝殺，這可能會讓藥企傷了元氣。美國GPO組合多個產品的采購方式，對我國藥品采購中的降價策略有很好的啟示——對于相同供應商提供的入圍品種可以合并進行“帶量采購”，鼓勵仿制藥企業的同時，進一步壓縮供應鏈成本，擴展降價空間。
后記
多數學者都認為，新的體制改革背景下，集中采購會是長期堅持的政策。至少到2030年，或者到中國初步實現現代化前，制度環境是不完善的:
第一，醫院的逐利動機不可能大幅削弱，政府10%的醫療投入在最近10年不會有大的變化，醫院的盈利動機也不會因為支付方式改革而改變；
第二，集中采購有利于集中監管醫療的腐敗現象，大幅降低監管成本；
第三，集中采購相對分散采購而言，能夠降低采購成本，有利于醫療費用的合理分配；以上三個因素只要具備一點，集中采購政策就有存在的必要。
如何評價帶量采購的效果，避免出現藥品價格虛高或者虛低，也有一些專家給出了一些建議，大家普遍認為，有兩點是可以確定的：一是供應商的選擇條件，價格是主要的參考標準之一，即同質情況下低價中標；二是如果醫院的藥品銷售價格能夠相當于社會藥店的藥品進價，說明帶量采購已經取得了比較理想的結果。
信息來源：萬英會 |
